作者：上海交通医院李连喜
今天分享一个多年前的糖尿病病例。这个病人比较特殊，因为她胰岛素的用量达到了惊人的程度——每天用量近个单位！！！但是血糖控制得却仍然不好。
病情简要介绍患者是一个女性2型糖尿病患者，67岁，糖尿病病史37年。既往有高血压病、冠心病、心房颤动（房颤）、脂肪肝、腺性膀胱炎、右肾结石病史。
诊断糖尿病后，开始进行饮食控制，未服药，血糖控制尚可。
年开始先后服用D（一种古老的磺脲类降糖药，现在很少用）、格列本脲治疗，血糖控制一般。
年开始胰岛素+二甲双胍治疗。7年外院诊断糖尿病肾病，停用二甲双胍。
年以来，由于血糖控制差，先后12医院住院治疗，每次住院均因为血糖控制不佳，胰岛素用量逐渐增加，导致胰岛素用量越来越大。到作者科室住院时每天胰岛素用量已经达到每天近单位，但是血糖控制还是很差，入院时糖化血红蛋白（HbA1c）达到10.6%，空腹血糖高达14mmol/L。
体格检查血压：/80mmHg
身高：cm
体重：76kg
体质指数（BMI）：29.69kg/m2
腰围：85cm
臀围：cm
实验室检查肝功能：
?谷丙转氨酶（ALT）19U/L（正常0~65U/L）
?谷草转氨酶（AST）25U/L（正常8~37U/L）
?γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）71U/L（正常0~50U/L）
肾功能：
?尿素氮（UN）5.0mmol/L(正常2.5~6.4mmol/L)
?肌酐（Cr）97μmol/L（正常53~μmol/L）
?尿酸（UA）mmol/L（正常~mmol/L）
血脂：
?总胆固醇（TC）3.62mmol/L（正常2.8~5.9mmol/L）
?甘油三酯（TG）1.49mmol/L（正常0.45~1.81mmol/L）
?高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.86mmol/L（正常0.90~1.68mmol/L）
?低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.02mmol/L（正常2.84~4.10mmol/L）
HbA1c:10.6%（正常4.30%~6.50%）
糖化白蛋白（GA）：22.6%（正常11.0%～17.0%）
胰岛相关抗体：胰岛素抗体阳性，其余阴性
胰岛功能检查
糖尿病并发症筛查
?大血管病变：颈动脉轻度硬化，未见斑块，下肢动脉硬化伴斑块。
?肾病：（白蛋白/肌酐比值）Alb/Cr为.56（正常0~30ng/mg）。
?周围神经病变：肌电图提示双侧正中神经、尺神经运动神经传导速度（MCV）减慢。
?脂肪肝：腹部超声提示深部回声衰减。
动态血糖监测结果
如何调整降糖方案？a、继续增加胰岛素剂量，但改变剂型？
b、停用胰岛素治疗，换口服降糖药？
c、胰岛素泵治疗？
d、其他方案
降糖方案调整过程下面是这个糖尿病患者住院后降糖方案的整个调整过程：
01入院时调整降糖方案入院前降糖方案为：
常规胰岛素26U+中效胰岛素66U，早、晚餐前30分钟皮下注射。
入院后改为：
常规胰岛素早40U、中20U、晚30U，三餐前30分钟皮下注射；中效胰岛素20U睡前皮下注射。
调整方案后第2天血糖：
02入院第4天调整降糖方案常规胰岛素早40U、中20U、晚30U，即维持原剂量；
中效胰岛素24U睡前，即较之前增加4U；
胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）5μg早、晚餐前30分钟皮下注射，此为新增加药物。
调整方案后第4天血糖：
03继续调整方案常规胰岛素早20U、中10U、晚15U，即减为原剂量的一半；
停用中效胰岛素24U，改为甘精胰岛素睡前24U，即换用胰岛素类型；
GLP-1受体激动剂5μg早、晚餐前30分钟皮下注射，即继续原剂量。
调整方案后第2天血糖：
思考：患者胰岛素减量45U，血糖变化不大，是否可以继续减量？
04继续调整方案停用常规胰岛素早20U、中10U、晚15U；
GLP-1受体激动剂5μg早、晚餐前30分钟皮下注射，即继续原剂量；
瑞格列奈1mg，tid，此为新增加口服降糖药；
甘精胰岛素睡前24U，继续原剂量。
调整方案后第2天血糖：
05血糖控制不好，继续调整方案GLP-1受体激动剂5μg早、晚餐前30分钟皮下注射，继续原剂量；
瑞格列奈1.5mg，tid，即增加剂量；
甘精胰岛素睡前24U，即继续原剂量；
二甲双胍0.25g，tid，此为新增加口服降糖药。
调整方案后第2天血糖：
06继续调整方案GLP-1受体激动剂5μg早、晚餐前30分钟皮下注射，即继续原剂量；
瑞格列奈早1.5mg，中2mg，晚1.5mg，即增加剂量；
二甲双胍0.25g，bid，系因胃肠道反应大而减量；
甘精胰岛素24U改为28U睡前皮下注射，即增加4个单位。
调整方案后第2天血糖：
因患者服用二甲双胍后不良反应太大，有呕吐、腹泻，故停用。
停用二甲双胍后第2天血糖：
07继续调整方案GLP-1受体激动剂5μg早、晚餐前30分钟皮下注射，即继续原剂量；
瑞格列奈2mg，tid，即增加剂量；
阿卡波糖50mg，tid，此为新增加口服降糖药；
甘精胰岛素28U改为30U睡前皮下注射，即增加2个单位。
调整方案后连续2天血糖：
方案调整后病情变化01主观感觉及体重变化?体重由方案调整前的76kg减轻到73kg；
?患者主观感觉较方案调整前明显改善；
?开始有胃肠道反应，停用二甲双胍后消失。
02实验室检查肝功能：
?ALT15U/L（正常0~65U/L）
?AST18U/L（正常8~37U/L）
?γ-GT46U/L（正常0~50U/L）
肾功能：
?UN5.8mmol/L（正常2.5~6.4mmol/L）
?Cr85μmol/L（正常53~μmol/L）
?UAmmol/L（正常~mmol/L）
3个月后复查HbA1c：7.5%（正常4.30%～6.50%）
胰岛功能检查
体会及启发以上病例的情况是内分泌科医生在临床经常会遇到的，因为患者血糖控制差，把胰岛素用量调整得越来越多，但是，血糖却反而控制得越来越差。
对于这样的患者，是继续增加胰岛素剂量？还是换用其他治疗方案？我们根据患者的具体情况，调整了治疗方案。
根据该患者胰岛功能尚可，但血清胰岛素水平很高，以及血清胰岛素抗体阳性的情况，考虑该患者主要是由于存在胰岛素抗体导致对外源性胰岛素不敏感，从而出现了胰岛素用量越加越多，但是血糖却无法控制的恶性循环。
所以我们及时调整了治疗方案，反其道而行之，没有再继续增加胰岛素的剂量，相反我们将胰岛素的用量逐渐减少。最后改为睡前注射一次长效胰岛素，且剂量只有原来的15%即30个单位；白天使用口服降糖药及GLP-1受体激动剂，血糖得到了很好的控制，患者的主观感觉也获得了极大的改善。
这个病例给我们的启发很多，包括以下几个方面。
1胰岛素不是万能的，合理使用胰岛素十分关键。胰岛素的使用一定要结合患者的具体情况，是否需要使用？如何使用？千万不要盲目增加胰岛素剂量。
2这个患者因为是8年前的病例，当时可以选用的新的降糖药物也比较有限，现在有新的降糖药物如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等，用于此患者可能效果也不错。
3降糖方案的选择及调整一定要根据每个患者的胰岛功能情况来决定，而不是简单地根据血糖来调整降糖方案。胰岛功能好和差，降糖方案的选择并不一样。
4对于降糖方案的选择，一定要根据每个糖尿病患者的具体病情，选择合适的治疗方案，这就是我们要大力提倡的“糖尿病个体化治疗”。
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